Лечение ожирения

✓ Проверено врачом

Абагян Армен Эдуардович

Бариатрический хирург, к.м.н., высшая категория · клиническая база РГНКЦ им. Пирогова

Стаж с 2000 г. · 5000+ операций

★★★★★23 отзыва на ПроДокторов

Записаться на консультацию

При ожирении помогут

Операции при ожирении → Шунтирование желудка → Рукавная резекция желудка → Внутрижелудочный баллон →

Ожирение — это хроническое заболевание обмена веществ, которое характеризуется образованием избытка жировой ткани, начинающей вредить всем органам и системам.

Терапия ожирения должна быть системной, а не «сгонкой веса к лету» или подготовкой к пляжному сезону. Лечение зависит от степени, причин и сопутствующих болезней — от питания и физической активности до медикаментозной терапии и хирургии. Ниже разберем все методы терапии по порядку: что дает каждый, кому подходит и с какого момента врачи начинают обсуждать операцию.

Почему ожирение лечат как болезнь

Жировая ткань долго считалась пассивным запасом энергии. Сегодня ее рассматривают как активный эндокринный орган: она вырабатывает гормоны, влияет на аппетит, чувствительность тканей к инсулину, состояние сосудов и уровень воспаления в организме. Когда жира становится слишком много, эта регуляция ломается, и лишний вес перестает быть только внешней проблемой.

Поэтому подход к пациенту с ожирением такой же, как при любой хронической патологии: диагностика, оценка рисков, план лечения и наблюдение за результатом. Задача не в том, чтобы быстро сбросить килограммы, а в том, чтобы снизить массу тела до безопасного уровня и удержать ее, попутно скомпенсировав сопутствующие заболевания.

Для определения диагноза ориентиром служит индекс массы тела: вес в килограммах делят на квадрат роста в метрах. Значение от 30 говорит об ожирении, от 40 — о морбидном, то есть болезненном ожирении, которое само по себе угрожает здоровью. Индекс не универсален: он не учитывает пол, возраст и долю мышечной массы, поэтому врач смотрит еще на окружность талии, характер отложения жира и общее состояние. Подробнее это разобрано в отдельном материале про степени ожирения по ИМТ.

Почему при высокой степени ожирения диеты перестают работать

Люди с большим весом часто проходят десятки циклов похудения: результат есть, но через год вес возвращается, нередко с прибавкой. Дело не в силе воли. При резком дефиците калорий организм воспринимает ситуацию как угрозу и включает защиту запасов: усиливается чувство голода через гормон грелин, замедляется обмен веществ, тело начинает тратить меньше энергии на те же действия.

Сопротивление тем заметнее, чем больше стаж лишнего веса и выше степень ожирения. По этой причине на третьей степени работа только с рационом обычно упирается в откат, тогда как хирургия действует на сам механизм: удаление части желудка, отвечающей за выработку грелина, снимает изматывающее чувство голода, и удерживать режим питания становится посильно.

Как развивается ожирение: патогенез

Болезнь развивается не за один день. Сначала нарушается энергетический баланс: калорий поступает больше, чем расходует организм, и излишек уходит в жировую ткань. На этой стадии человек замечает только медленное увеличение веса.

Дальше включается второй механизм. Разрастающаяся жировая ткань меняет гормональный фон: снижается чувствительность клеток к инсулину, поджелудочная железа отвечает повышенной выработкой гормона, и накопление жира ускоряется. Одновременно сбивается работа лептина — гормона, который сообщает головному мозгу о насыщении. Центр голода в гипоталамусе перестает получать сигнал в прежнем объеме, и обычная порция уже не дает чувства сытости. Свой вклад вносят и гормоны кишечника, регулирующие аппетит и скорость опорожнения желудка. На них же действует часть современных препаратов и бариатрических операций.

Третий этап — изменение пищевого поведения. Организм требует больше еды, преимущественно быстрых углеводов, а физическая активность падает из-за одышки и боли в суставах. Круг замыкается: чем больше вес, тем труднее двигаться, а чем меньше движения, тем быстрее растет масса тела.

Отдельного внимания заслуживает висцеральный жир, который откладывается вокруг внутренних органов. Именно он наиболее активен гормонально и сильнее всего связан с развитием диабета и сосудистых заболеваний, поэтому соотношение подкожного и висцерального жира врач оценивает отдельно.

Причины: почему растет вес

Ожирение развивается, когда калорий поступает больше, чем тратит организм. Реже причиной становится другое заболевание или прием лекарств.

За этой простой формулой стоят разные обстоятельства. Лечение зависит от того, какое из них работает у конкретного человека.

Первичное, или алиментарное, ожирение связано с образом жизни и характером питания. Дополнительно влияют наследственные факторы, которые сами по себе не приводят к ожирению, но проявляются при избытке калорий. Основные причины такого ожирения: калорийное питание, малая физическая активность, недосып, хронический стресс, семейная предрасположенность и семейные привычки питания. Алиментарная форма встречается у большинства пациентов. Вторичное — следствие другого заболевания или приема лекарств, и тогда лечить нужно прежде всего причину.

Вторичное ожирение встречается заметно реже первичного, но пропустить его нельзя. Чаще всего за набором веса стоит гипотиреоз — сниженная функция щитовидной железы, при которой замедляется обмен веществ. Реже причиной оказывается избыток гормонов надпочечников, в том числе при опухоли гипофиза, а также тяжелые психические расстройства и длительный прием некоторых лекарств.

Разделение на первичное и вторичное ожирение принципиально: если вес растет из-за гормонального нарушения, диета и спортзал дадут слабый результат, пока не скорректирована сама патология. Поэтому обследование начинается с исключения вторичных причин.

Факторы риска: кто в группе повышенного внимания

Ожирение развивается не у всех одинаково быстро. Есть обстоятельства, которые повышают вероятность набора массы тела и ускоряют переход от избыточного веса к болезни:

• Генетическая предрасположенность. Особенности обмена веществ и регуляции аппетита передаются в семье, поэтому при ожирении у родителей риск заметно выше;
• Хронический стресс и недосып. При нехватке сна и постоянном напряжении растет уровень кортизола, а вместе с ним тяга к калорийной пище;
• Низкая двигательная активность. Сидячая работа и передвижение на транспорте снижают суточный расход энергии на сотни калорий;
• Питание с избытком быстрых углеводов. Сладкие напитки и переработанные продукты дают высокую калорийность при слабом насыщении;
• Возрастные и гормональные перестройки. С возрастом метаболизм замедляется, а у женщин прибавка часто приходится на период менопаузы;
• Прием отдельных лекарств. Гормональные средства, антидепрессанты и часть препаратов от давления способствуют увеличению массы тела.

Наличие факторов риска не означает, что болезнь неизбежна, но это повод контролировать вес и раз в год проверять основные показатели крови.

Диагностика: с чего начинают лечение

Диагноз ставят по индексу массы тела и данным обследования: анализы крови, гормоны щитовидной железы, ЭКГ, УЗИ и оценка состава тела.

Начинают с эндокринолога. Он оценивает степень, ищет причину и определяет, какие сопутствующие болезни уже есть. При необходимости подключаются диетолог, психотерапевт и другие специалисты, а если разговор доходит до хирургии — бариатрический хирург. Такой командой работают клиники, где эндокринология и бариатрическая хирургия ведут пациента вместе.

На приеме врач собирает анамнез, измеряет рост, вес и окружность талии, считает индекс массы тела, оценивает состав тела и артериальное давление, а затем назначает обследование. Стандартный объем диагностики выглядит так:

• биохимический анализ крови, включая глюкозу и гликированный гемоглобин, — чтобы исключить сахарный диабет 2 типа;
• липидный профиль — оценка уровня холестерина и риска сосудистых осложнений;
• гормоны щитовидной железы, при необходимости другие гормональные исследования — исключение вторичного ожирения;
• ЭКГ и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, включая оценку состояния печени;
• проверка на апноэ сна — врач расспрашивает про храп, ночные пробуждения и сонливость днем, при подозрении назначает кардиореспираторный мониторинг;
• биоимпедансный анализ состава тела — показывает соотношение мышечной и жировой массы и количество висцерального жира, чего не видно по одному индексу;
• глюкозотолерантный тест при пограничных показателях сахара, а также оценка уровня кальция и витамина D;
• дневник питания, который показывает реальный рацион, а не тот, что человек себе приписывает.

Осмотр и лабораторная диагностика дополняют друг друга: по анализам видно состояние углеводного и жирового обмена, по ультразвуковому исследованию — состояние печени, желчного пузыря и других внутренних органов. Обследование проводят по единому стандарту, а расширяют его при наличии показаний. В медицинской практике это называется комплексным подходом: диагноз ставят не по весу, а по совокупности данных.

По результатам врач ставит диагноз, оценивает риски и подбирает лечение. При выявленных нарушениях он направляет к кардиологу, гастроэнтерологу, гинекологу или психотерапевту — задача в том, чтобы к началу активного снижения веса сопутствующие заболевания были под контролем.

Симптомы: как проявляется ожирение

Главный признак ожирения — избыточные жировые отложения и индекс массы тела от 30. Остальные проявления нарастают вместе со степенью и часто появляются раньше, чем пациент связывает их с весом:

• Одышка. Сначала при подъеме по лестнице и быстрой ходьбе, при второй и третьей степени — при минимальной нагрузке;
• Повышенная утомляемость и потливость. Обычные дела требуют больше усилий, восстановление занимает больше времени;
• Боли в спине, коленях и тазобедренных суставах как следствие постоянной механической нагрузки на опорно-двигательный аппарат;
• Храп и остановки дыхания во сне, дневная сонливость. Это признаки синдрома обструктивного апноэ;
• Повышенное артериальное давление, отеки ног к вечеру, изжога;
• Изменения кожи: потертости в складках, растяжки, потемнение кожи в подмышечных впадинах и на шее как признак инсулинорезистентности.

Отдельная группа симптомов связана не с телом, а с самочувствием: раздражительность, сниженная самооценка, отказ от активности и общения. Их тоже учитывают при выборе лечения, потому что они влияют на приверженность терапии.

Осложнения ожирения: чем опасен лишний вес

Осложнения развиваются постепенно и долго не мешают жить, поэтому лечение часто откладывают. Ожирение в большинстве случаев влияет на здоровье через развитие ассоциированных с ним заболеваний, а метаболически здоровое ожирение встречается крайне редко. Между тем с каждой степенью ожирения нагрузка на организм растет:

• Сахарный диабет 2 типа и другие нарушения углеводного обмена, включая метаболический синдром;
• Артериальная гипертензия (гипертония), ишемическая болезнь сердца, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний;
• Синдром обструктивного апноэ сна с остановками дыхания и постоянной дневной сонливостью;
• Жировой гепатоз печени вплоть до цирроза, желчнокаменная болезнь;
• Артроз крупных суставов и болезни позвоночника из-за постоянной механической нагрузки;
• Нарушения репродуктивной функции: синдром поликистозных яичников и бесплодие у женщин, снижение уровня тестостерона у мужчин;
• Повышенный риск более чем десяти видов онкологических заболеваний.

Коварство в том, что к врачу пациенты обычно приходят с жалобами на одышку и боли в суставах, а диабет или жировой гепатоз обнаруживаются уже в ходе обследования.

Хорошая новость: значительная часть перечисленных состояний обратима. При стойком снижении массы тела давление нормализуется, показатели углеводного обмена улучшаются, а нагрузка на суставы и печень уменьшается.

Методы лечения ожирения

Ожирение лечат коррекцией питания, физической активностью, работой с пищевым поведением, лекарственной терапией и бариатрической операцией.

Медицинская помощь при ожирении выстроена по ступеням: начинают с наименее инвазивного метода и наращивают интенсивность, если результата нет. Индивидуальный план лечения врач составляет после диагностики, опираясь на данные доказательной медицины и клинические рекомендации. Методы при этом не заменяют, а дополняют друг друга: операция без изменения питания не удержит результат, а питание при третьей степени редко дает стойкий эффект в одиночку. Цель терапии — не идеальная цифра на весах, а снижение массы тела до безопасного уровня, нормализация обмена веществ и уменьшение нагрузки на сердце и опорно-двигательный аппарат. Безопасным темпом считают потерю 5–10% исходного веса за 3–6 месяцев: такой результат уже улучшает показатели давления и углеводного обмена. Эффективность оценивают по динамике веса и по анализам, а не по самочувствию.

Питание: рацион, который можно соблюдать годами

Основа терапии — здоровое питание, а не голодание: сбалансированный рацион с умеренным дефицитом калорий и достаточным количеством белка, который человек способен соблюдать годами. Обычно дефицит составляет 500–700 ккал от физиологической нормы, рассчитанной по полу, возрасту и уровню активности. В рационе увеличивают долю белка и клетчатки — овощей и фруктов, ограничивают легкоусвояемые углеводы и насыщенные жиры, убирают сладкие напитки. Есть рекомендуют дробно, небольшими порциями, и выпивать достаточно воды. Жесткие схемы дают быстрый результат и такой же быстрый откат, поэтому в работе помогают не запреты, а режим приемов пищи и дневник питания. Рацион подбирают индивидуально, с учетом сопутствующих болезней: при диабете и гепатозе требования к составу разные.

Физическая активность: нагрузка по силам

Нагрузку подбирают по силам и наращивают постепенно: при большом весе начинают с ходьбы, плавания или лечебной физкультуры, чтобы не перегружать суставы и сердце. Ориентир для взрослого — 150–300 минут умеренной активности в неделю, аэробные нагрузки сочетают с силовыми, чтобы сохранить мышечную массу. Занятие начинают с разминки и заканчивают заминкой. Регулярная активность влияет не только на расход энергии — она улучшает чувствительность тканей к инсулину, поддерживает мышечную массу при снижении веса и помогает удержать результат. Именно поэтому активность остается частью терапии и после операции.

Психологическая поддержка и работа с пищевым поведением

Пищевое поведение — самостоятельная часть проблемы. Переедание на фоне стресса, ночные приемы пищи, «заедание» эмоций делают невозможным соблюдение любого рациона. Работа с психологом или психотерапевтом помогает разобраться с этими механизмами и поддерживает мотивацию на длинной дистанции. Чаще других применяют когнитивно-поведенческую терапию: она учит распознавать триггеры переедания и заменять привычные реакции на другие способы справляться со стрессом.

Медикаментозная терапия: что назначает врач

Лекарственную терапию подключают, когда питание и активность не дали результата: ориентиром служит снижение менее 5% массы тела за три месяца. Показанием считают индекс массы тела от 30, а при сопутствующих заболеваниях — от 27. Назначает препараты врач и подбирает их под конкретную ситуацию. Основная группа современных средств — агонисты глюкагоноподобного пептида-1, к ним относятся лираглутид и семаглутид. Они действуют на гормональную регуляцию сытости: усиливают чувство насыщения и замедляют опорожнение желудка, поэтому аппетит снижается, а порции уменьшаются без ежедневной борьбы с голодом. Другой механизм у орлистата — он блокирует ферменты, расщепляющие жиры, и часть жиров не всасывается в кишечнике. Есть и препараты, действующие на центры насыщения в головном мозге. Назначение возможно только по показаниям и под наблюдением: у таких средств есть ограничения к применению и нежелательные реакции. Еще один момент, о котором предупреждают заранее: прекращение курса без перестроенных привычек чаще всего заканчивается набором прежних килограммов. Медикаментозная терапия — дополнение к питанию и активности, а не их замена.

Отдельная тема — безрецептурные средства для похудения из интернета и аптек. В их составе нередко оказываются незаявленные активные вещества, дающие нагрузку на сердце и нервную систему. Разбор этих методов есть в статье о том, можно ли уменьшить желудок без операции.

Эндоскопические методы: внутрижелудочный баллон

Промежуточное положение между консервативным лечением и хирургией занимает внутрижелудочный баллон: силиконовый шар вводят в желудок через рот, без разрезов, он занимает часть объема и уменьшает количество пищи за один прием. Метод обратимый и временный — баллон удаляют в оговоренный срок. Его рассматривают при умеренном ожирении, когда консервативные методы не дают эффекта, и как подготовку к большой операции при очень высоком весе, чтобы снизить хирургические риски.

Хирургическое лечение: бариатрическая операция

Бариатрическая хирургия — направление, которое занимается оперативным лечением ожирения. Современные вмешательства выполняются лапароскопически, то есть через несколько проколов на передней брюшной стенке, без большого разреза. Методы делятся на рестриктивные, которые уменьшают объем желудка, и шунтирующие, которые вдобавок выключают из пищеварения часть тонкой кишки и потому сильнее влияют на обмен веществ.

Сравнение методов: что и кому подходит

Показания: когда нужна операция

Бариатрическую операцию делают при индексе массы тела от 40, а также от 35, если есть диабет 2 типа, апноэ сна или артроз крупных суставов.

Направление на хирургическое лечение дают не по желанию пациента и не по цифре на весах, а по клиническим критериям, которые в российской и международной практике совпадают:

• индекс массы тела 40 и выше — операция показана даже без сопутствующих заболеваний;
• индекс массы тела 35 и выше в сочетании с болезнями, связанными с весом: сахарный диабет 2 типа, синдром обструктивного апноэ сна, артроз крупных суставов;
• неэффективность консервативного лечения: обычно речь идет о 12–24 месяцах попыток с диетой, нагрузкой и препаратами, когда снизить вес удается, а удержать — нет. В расчет берут не сегодняшнюю цифру индекса, а наибольшую, которая была зафиксирована;
• необходимость быстро снизить вес перед другим вмешательством — например, ортопедической операцией, когда избыточная масса тела создает прямые противопоказания.

Решение принимает врач после обследования: учитываются возраст и пол, состояние желудочно-кишечного тракта, перенесенные операции, принимаемые медикаменты, планируемая беременность. Обязательное условие — максимально скомпенсированные хронические заболевания.

Противопоказания к хирургическому лечению

Операция подходит не всем, но большинство ограничений временные. Их делят на две группы:

Абсолютные противопоказания закрывают вопрос об операции, при относительных решение принимают индивидуально: многие из них снимаются после лечения основного заболевания. Заключение дает врач по результатам диагностики и консультаций смежных специалистов — наличие хронической болезни само по себе не запрет, чаще требуется сначала привести ее в компенсированное состояние.

Виды операций и их результат

Специальных показаний к конкретному методу нет: выбор зависит от индекса массы тела, сопутствующих болезней и результатов диагностики. Ниже — ориентир по потере избыточной массы тела, то есть той части веса, которая превышает норму.

Шунтирующие операции сильнее действуют на обмен веществ, поэтому их чаще выбирают при сахарном диабете 2 типа. Обратная сторона — нарушение всасывания и необходимость постоянно принимать витамины и микроэлементы. Полный разбор всех методов собран в разделе бариатрические операции.

Подготовка: что предшествует операции

Перед вмешательством пациент проходит полное обследование, объем которого определен национальными клиническими рекомендациями. Задача — оценить состояние организма, выявить противопоказания и скомпенсировать хронические болезни до госпитализации. В программу входят лабораторные анализы, ультразвуковая диагностика, ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия и консультации терапевта и эндокринолога. Во многих клиниках к обследованию добавляют консультацию психолога. Она нужна, чтобы оценить готовность соблюдать рекомендации после вмешательства. Полный перечень со сроками годности исследований есть на странице обследование перед операцией.

Если здоровье компенсировано и обследование пройдено, операция возможна в короткий срок. Когда нужна подготовка (коррекция давления и сахара, лечение сопутствующих болезней, снижение веса, терапия апноэ сна), срок увеличивается от месяца до полугода.

Реабилитация и восстановление

Восстановление после лапароскопической операции идет быстро: вставать разрешают в тот же или на следующий день, в стационаре пациент проводит несколько дней. Дальше начинается этап, который определяет результат.

Первые недели рацион состоит из жидкой и протертой пищи, объем порции небольшой, есть нужно медленно и часто. Физическую нагрузку возвращают постепенно: сначала ходьба, позже привычная активность и работа с мышцами, чтобы при снижении веса терялся жир, а не мышечная масса. Тяжелые нагрузки и подъем веса ограничивают на срок, который называет врач.

Контрольные осмотры в первый год регулярные, дальше реже. На каждом этапе оценивают динамику снижения массы тела, показатели крови и уровень витаминов и микроэлементов. Такое наблюдение не формальность: именно по анализам корректируют схему приема препаратов и рацион.

После лечения: как удержать результат

Ни один метод не работает сам по себе. После операции количество пищи за один прием ограничено навсегда, рацион меняется поэтапно. Сначала жидкая пища, затем протертая и твердая. Его согласуют с диетологом, чтобы организм получал достаточно питательных веществ. Подробности собраны в материале про питание после бариатрической операции.

Второй обязательный элемент — контроль дефицитов. После шунтирующих вмешательств усвоение витаминов и микроэлементов снижено, поэтому необходимый набор препаратов принимают постоянно и регулярно сдают анализы. Об этом отдельная статья про витамины после бариатрии. Наблюдение продолжается годами, и именно оно определяет, удержится ли результат.

Профилактика и прогноз

Не набрать вес заново — задача более простая, чем снижение, и решается она здоровым образом жизни: рацион без систематического переедания, движение в течение недели, нормальный сон, управление стрессом. При наследственной предрасположенности к диабету добавляется контроль уровня глюкозы. Раз в год стоит проверять базовые показатели крови и давление — это дешевле и проще, чем лечить осложнения.

Прогноз зависит от степени, набора осложнений и того, удалось ли изменить образ жизни. При первой степени и своевременном лечении вес реально вернуть к норме без хирургии. При третьей степени диеты и препараты редко дают должный эффект, удержать результат без операции крайне сложно. После вмешательства масса тела у большинства снижается стабильно, а показатели по диабету и давлению улучшаются. Общее правило простое: чем меньше времени потеряно до начала терапии, тем выше шансы обойтись меньшими средствами.

Кто лечит: врач и команда

Ожирением занимается мультидисциплинарная команда: эндокринолог, диетолог, психотерапевт и врач лечебной физкультуры. Консервативную часть ведет эндокринолог, привлекая остальных по необходимости. Хирургическое лечение — зона ответственности бариатрического хирурга: он же оценивает показания, оперирует и наблюдает пациента после выписки.

В нашем центре прием ведет Абагян Армен Эдуардович — кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории, в бариатрической хирургии с 2015 года. Профессиональная подготовка подтверждена действующей аккредитацией специалиста, документы опубликованы на странице врача. Операции проходят в отделении на клинической базе РГНКЦ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, наркоз обеспечивает врач-анестезиолог.

Сколько стоит лечение ожирения

Стоимость складывается из трех частей: консультации, обследования и самого лечения. Консультация по телефону в нашей клинике бесплатная, первичный прием бариатрического хирурга стоит 5 000 рублей, повторный — 4 000 рублей. Полное обследование перед операцией обходится в 58 000 рублей и оплачивается отдельно. Обследование, выполненное в другом медицинском учреждении, мы принимаем.

Цену самой операции считают индивидуально: значительную долю в ней составляют расходные материалы — сшивающий аппарат и кассеты к нему. В стоимость входят наркоз и работа анестезиолога, пребывание в стационаре, наблюдение и контрольные исследования перед выпиской. Актуальные цены собраны в разделе стоимость лечения.

Куда обращаться

Если лишний вес небольшой, начните с эндокринолога и диетолога. Если индекс массы тела приближается к 35–40, есть диабет 2 типа или апноэ сна, а попытки снизить вес заканчиваются возвратом, имеет смысл обсудить хирургическое лечение с бариатрическим хирургом. На консультации врач оценивает ситуацию, считает индекс массы тела, исключает вторичные причины набора веса и говорит, нужна ли операция вообще и какая именно. Записаться на прием бариатрического хирурга можно через мессенджеры или форму на сайте. В нашем центре бариатрической хирургии обследование, операция и дальнейшее наблюдение проходят в одном месте.

Записаться на консультацию