Бариатрическая операция для лечения сахарного диабета 2 типа

✓ Проверено врачом

Абагян Армен Эдуардович

Бариатрический хирург, к.м.н., высшая категория · клиническая база РГНКЦ им. Пирогова

Стаж с 2000 г. · 5000+ операций

★★★★★23 отзыва на ПроДокторов

Записаться на консультацию

При ожирении помогут

Операции при ожирении → Шунтирование желудка → Рукавная резекция желудка → Внутрижелудочный баллон →

Бариатрическая операция при сахарном диабете 2 типа действует не только через снижение веса. Она перестраивает гормоны, которые управляют уровнем сахара в крови. Поэтому такие вмешательства называют также метаболической хирургией. Разбираем, как операция влияет на течение диабета, кому ее рассматривают, какие методы выбирают и от чего зависит ремиссия.

Проблема: как ожирение приводит к сахарному диабету 2 типа

По словам бариатрического хирурга Армена Эдуардовича Абагяна, около 80 процентов случаев сахарного диабета 2 типа вызвано ожирением. Особенно ярко болезнь проявляется при абдоминальном ожирении, когда основной запас жира скапливается в брюшной полости. Этот внутренний жир вырабатывает гормоны, из-за которых клетки хуже реагируют на инсулин.

В ответ на инсулинорезистентность работа поджелудочной железы сначала усиливается, и она выделяет много инсулина, а со временем ее инсулиновый аппарат истощается. Параллельно при ожирении падает секреция кишечного гормона ГПП-1, или GLP-1, который в норме стимулирует инсулин и сдерживает глюкагон. Снижение этого гормона влияет и на печень, из-за чего уровень сахара в крови растет еще сильнее.

Инсулинорезистентность врач относит к ключевым компонентам метаболического синдрома при ожирении. Со временем высока вероятность развития диабета.

Чем опасен диабет при ожирении

Избыточная масса тела запускает развитие нарушений углеводного обмена. Жировая ткань работает как активный эндокринный орган и влияет на состояние сосудов и уровень воспаления. Вместе с лишним весом диабет повышает риск артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инфаркта и инсульта, а также нагружает печень. Коварство в том, что диабет часто обнаруживают случайно, когда человек приходит к врачу с одышкой или болью в суставах.

Важно учитывать и границы метода. На течение сахарного диабета 1 типа бариатрическое лечение не влияет, поэтому все сказанное ниже относится только ко второму типу.

Метаболическая хирургия: как операция меняет течение диабета

Бариатрические операции меняют анатомию желудочно-кишечного тракта. Создавали их для лечения ожирения, но со временем стало ясно, что они дают выраженный антидиабетический эффект. Эффект складывается из нескольких механизмов, которые работают одновременно:

• Гормональная перестройка. Сразу после операции растет выработка GLP-1, причем задолго до начала снижения веса. Этот кишечный гормон стимулирует выработку инсулина поджелудочной железой, вызывает насыщение и снижает аппетит;
• Снижение веса. По мере похудения уменьшается количество жировой ткани вместе с гормонами, которые мешали инсулину работать. Постепенно уходит инсулинорезистентность и снижается уровень инсулина в крови;
• Уменьшение объема пищи. Желудок вмещает небольшие порции, и организм получает меньше калорий и углеводов за один прием;
• Выключение части тонкой кишки. При шунтирующих операциях пища сразу попадает в тонкую кишку, и гормональный ответ проявляется сильнее всего.

Поэтому уровень глюкозы у многих пациентов улучшается уже через несколько недель, еще до серьезной потери веса. На рецепторы GLP-1 действуют и современные препараты для снижения веса на основе семаглутида. Разница в том, что операция запускает этот механизм естественным путем, и после шунтирования высокий уровень гормона сохраняется долгие годы.

Показания к хирургическому лечению диабета

Наличие сахарного диабета само по себе не служит поводом для операции. Хирургическое вмешательство обсуждают, когда диабет 2 типа сочетается с выраженным ожирением и индекс массы тела достигает порогов, при которых операция показана. Хирург учитывает и то, чем закончились прошлые попытки снизить вес диетой, препаратами и сменой образа жизни. Консервативный подход и хирургия не соперничают, врач подбирает методы под конкретную ситуацию, а противопоказания к операции разобраны ниже.

Когда операцию рассматривают

Решение опирается на индекс массы тела и сопутствующие болезни, а основные условия такие:

• Индекс массы тела 40 и выше, даже если других заболеваний нет;
• Индекс массы тела 35 и выше в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, гипертонией или другими болезнями, связанными с ожирением;
• Невозможность удержать вес после похудения, при этом индекс считают по максимальному весу, а не по текущему.

Консервативную терапию и применение сахароснижающих средств ведет эндокринолог, а показания к операции оценивает бариатрический хирург после комплексного обследования.

Сравнение хирургического и консервативного лечения

Хирургия не отменяет базовое лечение диабета, а дополняет его, когда питание, активность и препараты уже не справляются. Цель любого подхода одна, компенсация диабета, то есть стабильный уровень глюкозы и гликированного гемоглобина. Консервативное лечение держится на питании, сахароснижающих препаратах разных групп и соблюдении рекомендаций эндокринолога. При тяжелом ожирении диеты и препараты редко дают должный и устойчивый эффект, и нарушения углеводного обмена сохраняются. Без компенсации растет риск осложнений со стороны сердца и сосудов. Операция действует иначе, она меняет гормональный ответ и уменьшает объем пищи, а после шунтирования еще и снижает всасывание калорий.

Виды операций при диабете 2 типа

Современная бариатрическая хирургия предлагает несколько методов, и все они выполняются лапароскопически, что снижает риск осложнений. При сахарном диабете 2 типа предпочтение отдают шунтирующим операциям. Их называют комбинированными, потому что они уменьшают рабочий объем желудка и одновременно выключают часть тонкой кишки из пищеварения. Такие методы сильнее влияют на метаболизм и в большем проценте случаев улучшают течение заболевания, чем продольная резекция. Выбор зависит от массы тела, сопутствующих болезней, состояния желудка и печени. После хирургического лечения сахароснижающие препараты сразу не отменяют. В первое время их обычно продолжают, а изменение схемы врач проводит постепенно по анализам.

У гастрошунтирования главная особенность гормональная. Пища сразу поступает в тонкую кишку, и ведущую роль играет GLP-1, уровень которого резко возрастает и остается высоким. Параллельно за счет выключения части кишки снижается усвоение калорий. Минигастрошунтирование дает сопоставимое снижение веса при меньшем объеме вмешательства на кишечнике. Из-за одного анастомоза у части пациентов появляется желчный рефлюкс.

Билиопанкреатическое шунтирование дает самый заметный результат по весу, но как технически сложное вмешательство его доверяют хирургу с большим опытом. Пациенту после него нужны пожизненная дисциплина и не менее 90 граммов белка в сутки. При продольной, или рукавной, резекции кишечник из пищеварения не выключается. Витамины и другие питательные вещества после нее принимают обязательно один или два года. Затем возможен курсовой прием, а контроль анализов продолжают.

Как хирург выбирает метод

Единой операции, которая подходила бы всем пациентам, не существует. Методику подбирают по результатам обследования, а иногда выбор меняется уже во время вмешательства, когда хирург видит реальную картину.

В сторону шунтирования склоняются при таких условиях:

• Сочетание ожирения с диабетом 2 типа и метаболическим синдромом;
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и упорные эзофагиты;
• Повторное вмешательство, когда ранее выполненную резекцию переделывают в шунт.

Резекция остается самой частой бариатрической операцией, и ее техника хорошо отработана в мировой практике. Ее рассматривают в первую очередь при отсутствии диабета и выраженного метаболического синдрома, при индексе массы тела от 35 до 45. Также резекцию предпочитают в более молодом возрасте, при болезнях желудка, выраженных изменениях печени и при планировании беременности в ближайшее время. Она подходит и при необходимости постоянно принимать препараты, чье действие после выключения части кишки трудно предсказать. Если выполнение шунтирования невозможно по медицинским причинам, отказываться от резекции при диабете не стоит.

Шунтирующие операции категорически не рекомендуют при выраженном фиброзе и циррозе печени, в таких случаях выбирают резекцию. Речь идет именно о выборе метода, а не о запрете бариатрической операции при изменениях печени. При воспалительных заболеваниях кишечника шунтирующие операции тоже противопоказаны. Выполнить их бывает трудно и при выраженном спаечном процессе, если человек перенес много операций на животе.

Эффективность операции и ремиссия диабета

После гастрошунтирования полная ремиссия диабета наступает примерно у 60 или 70 процентов пациентов, а значительное улучшение показателей у 80 или 90 процентов. Эти цифры относятся к гастрошунтированию, у других методов показатели отличаются. Первые симптомы отступают быстро, а улучшение уровня глюкозы заметно уже через несколько недель.

Многим пациентам удается лучше контролировать сахар и со временем отказаться от части таблеток, а нередко и от препаратов для снижения давления. У многих наступает нормализация артериального давления, улучшается липидный обмен и приходит в норму холестерин.

Что понимают под ремиссией

Полной ремиссией называют состояние, когда уровень глюкозы и гликированного гемоглобина держится в норме без сахароснижающих препаратов. Значительное улучшение означает, что показатели стали заметно лучше, а доза или количество лекарств уменьшились. Ремиссия не отменяет наблюдения, и контроль сахара продолжают после операции.

От чего зависит результат

Исход у каждого пациента свой, и на него влияют несколько факторов:

• Стаж диабета. Вероятность ремиссии тем выше, чем меньше времени человек болел диабетом;
• Вид операции. Шунтирующие методы влияют на обмен веществ сильнее, чем резекция;
• Стадия болезни. На начальных стадиях диабет отступает заметнее;
• Приверженность лечению. Долгосрочный результат во многом зависит от питания, активности и соблюдения рекомендаций.

Долгосрочные перспективы

По мировой статистике около 85 процентов пациентов после бариатрических операций стойко удерживают достигнутый вес. По данным крупных исследований, после вмешательства снижаются нагрузка на сердце и смертность от сердечно-сосудистых причин. Если вернуться к прежним привычкам, часть килограммов набирается снова, поэтому новый образ жизни остается условием успеха при любом методе. В первые месяцы помогает психологическая поддержка, ведь еда перестает быть привычным способом справляться со стрессом.

Что еще меняется для здоровья

Снижение веса нормализует многие гормональные процессы у мужчин и у женщин. Уже после потери первых килограммов уменьшается потребность в сахароснижающих препаратах, а у большинства пациентов меняется и общее состояние здоровья:

• У женщин. Нормализуется выделение половых гормонов, восстанавливается менструальный цикл и заметно повышается способность к зачатию. Беременность может наступить неожиданно и раньше рекомендованного срока в год или полтора, поэтому ее планирование обсуждают с врачом заранее;
• У мужчин. Происходит повышение уровня тестостерона, растет выносливость и появляется возможность заниматься спортом;
• Сон и дыхание. Отступает апноэ сна, организм лучше снабжается кислородом ночью, улучшаются сон и настроение;
• Энергия и настроение. Повышается уровень энергии, и становится доступной активность, о которой раньше приходилось только мечтать.

Особенности подготовки больных сахарным диабетом

Перед проведением операции проходят стандартное обследование, объем которого определен национальными клиническими рекомендациями, а при диабете особое внимание уделяют показателям углеводного обмена. В план входят глюкоза крови, гликированный гемоглобин, инсулин и С-пептид, а также консультации терапевта и эндокринолога. Полный перечень анализов и исследований опубликован на странице обследования. Армен Эдуардович Абагян подчеркивает, что полноценная диагностика является залогом безопасности хирургического лечения.

Неконтролируемый уровень сахара относят к относительным противопоказаниям, и операцию откладывают до компенсации диабета. Если нужно скорректировать сахар и давление или пролечить другие болезни, подготовка растягивается на срок от месяца до полугода. Врач может попросить и снизить вес до операции, так вмешательство становится проще и безопаснее.

Контроль диабета после операции

Если пациент принимает препараты от диабета, особенно инсулин, их дозы корректирует врач, потому что объем пищи после вмешательства резко уменьшается. Без коррекции возможна гипогликемия, то есть слишком низкий уровень сахара. Самостоятельно отменять или менять дозы сахароснижающих средств нельзя.

Пациентам с диабетом и метаболическим синдромом нужен постоянный контроль, у них к контролю дефицитов витаминов добавляется контроль уровня сахара в крови. После шунтирующих операций поливитамины, витамин D, препараты кальция, витамин B12 и железо принимают пожизненно. Действие ряда лекарств после выключения части кишки становится непредсказуемым, поэтому схему лечения обсуждают с врачом.

В первые дни послеоперационного периода питание жидкое, затем его вводят по этапам до твердой пищи, а порции остаются небольшими навсегда. Меняются и пищевые привычки, которые помогают удерживать нормальный уровень сахара. От сахара и сладких продуктов отказываются, ведь после шунтирующих операций сладкое часто вызывает демпинг-синдром со слабостью, потливостью и тошнотой. Подробно этапы разобраны в статье про питание после бариатрической операции, а общий порядок восстановления в материале о жизни после операции.

Риски и противопоказания

Любое вмешательство под общим наркозом несет риски, и бариатрическая хирургия здесь не исключение. В раннем периоде возможны кровотечение, несостоятельность швов и тромбоэмболические осложнения. Позже встречаются дефицит витаминов и микроэлементов, камни в желчном пузыре и демпинг-синдром. Подробный разбор есть в статье о плюсах и минусах операции.

При абсолютных противопоказаниях операцию не выполняют. Если ограничения относительные, врач взвешивает пользу и риск индивидуально, и после лечения основной болезни путь к вмешательству часто открывается. При острых состояниях и обострении хронических болезней операцию откладывают до выздоровления.

Куда обращаться

Если диабет сочетается с ожирением, а таблетки и диета не дают стойкого контроля, стоит обсудить хирургическое лечение со специалистом. Бариатрический хирург оценивает показания, выполняет операцию и наблюдает пациента после выписки, а сахарный диабет и другие обменные нарушения ведет эндокринолог. Ориентиры по стоимости собраны в разделе цены, а сравнение методов в разделе бариатрические операции.

Прием ведет бариатрический хирург Армен Эдуардович Абагян, кандидат медицинских наук. В бариатрической хирургии он работает с 2015 года, записаться можно на очный или онлайн прием. На консультацию лучше взять свежие результаты глюкозы и гликированного гемоглобина, выписки эндокринолога и список препаратов с дозами.

Записаться на консультацию