Плюсы и минусы бариатрической операции

✓ Проверено врачом

Абагян Армен Эдуардович

Бариатрический хирург, к.м.н., высшая категория · клиническая база РГНКЦ им. Пирогова

Стаж с 2000 г. · 5000+ операций

★★★★★23 отзыва на ПроДокторов

Записаться на консультацию

При ожирении помогут

Операции при ожирении → Шунтирование желудка → Рукавная резекция желудка → Внутрижелудочный баллон →

Бариатрия занимается хирургическим лечением ожирения, и операция часто остается единственным методом, который дает стойкое снижение веса при тяжелом ожирении. Достаточно часто это необратимое вмешательство, реже условно обратимое вмешательство с определенными требованиями к пациенту и его образу жизни после операции, правилами питания и приема витаминов и добавок. Взвешивать стоит и то, и другое, поэтому разбираем достоинства и недостатки подробно, включая те, о которых редко говорят на консультациях.

Коротко за и против

Что операция дает

Главные результаты, ради которых на нее идут:

• Стойкое снижение веса. Итог зависит от метода, ориентиры по каждому разобраны ниже;
• Ремиссия сахарного диабета 2 типа у значительной части пациентов;
• Снижается давление, отступает апноэ сна, уменьшается нагрузка на суставы;
• После продольной резекции притупляется изматывающее чувство голода, с которым не справляются диеты;
• Малоинвазивный доступ, несколько проколов и быстрое восстановление;
• Снижается риск осложнений ожирения, включая инфаркт и инсульт;
• Меняется качество жизни, то есть подвижность, сон и работоспособность. У многих снижается тревожность.

Чего она требует взамен

Обратная сторона, о которой нужно знать заранее:

• Большинство методов необратимы, анатомию не вернуть в исходное состояние;
• Ограничение объема порции остается навсегда;
• После шунтирующих операций витамины принимают пожизненно, после резекции один или два года, далее возможен курсовой прием;
• Есть риски самой операции и наркоза;
• Возможны демпинг-синдром и пищевая непереносимость отдельных продуктов;
• При большой потере веса появляется избыток кожи;
• Нужны постоянное наблюдение и регулярные анализы.

Как работает операция

Чтобы взвесить плюсы и минусы, полезно понимать механизм, ведь все методики действуют через два принципа, по отдельности или вместе:

• Уменьшение объема желудка. Этот принцип называют рестриктивным. Порция ограничена физически, и насыщение наступает от маленького количества пищи. Так работают продольная резекция, которую называют также рукавной гастропластикой, бандажирование и внутрижелудочный баллон;
• Изменение пути пищи по кишечнику. В чистом виде шунтирующие операции не применяются, в настоящее время больше применяются комбинированные вмешательства, включающие в себя рестриктивный и шунтирующий компонент. Формируется маленький рабочий объем желудка, а часть тонкой кишки выключается из пищеварительного процесса, и усвоение калорий снижается. Так работают гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование.

Шунтирующие методы влияют на обмен сильнее. Но именно из-за укороченного пути по кишечнику часть витаминов и микроэлементов всасывается хуже, отсюда пожизненный прием препаратов.

И рестриктивные, и шунтирующие операции меняют гормональную систему пищеварительного тракта. Верхний отдел желудка и тонкая кишка входят в систему выработки гормонов, которые регулируют аппетит и уровень сахара. Их изменение объясняет, почему операции влияют на диабет сильнее, чем можно ожидать от одного лишь уменьшения веса.

Что дает операция

Главное преимущество бариатрической хирургии в устойчивости результата. Диеты и препараты при тяжелом ожирении дают снижение веса, но удержать его удается редко. Организм защищает запасы жира, усиливая чувство голода и замедляя обмен веществ.

Снижение веса, которого не дают консервативные методы

Ориентир по потере избыточной массы тела зависит от вида вмешательства. После продольной, или рукавной, резекции уходит от 70 до 80 процентов, после гастрошунтирования от 80 до 85 процентов, после билиопанкреатического шунтирования 90 процентов и более. Основной результат формируется в течение первого года. В этот период изменения самые заметные, уменьшаются объемы, улучшаются показатели крови и общее состояние. Долгосрочную эффективность подтверждают исследования с длительным сроком наблюдения, от нескольких лет до нескольких десятилетий.

Влияние на обмен веществ и сопутствующие болезни

Бариатрическую хирургию часто называют также метаболической хирургией, и это не маркетинг. Операции меняют выработку кишечных гормонов, углеводный обмен, липидный обмен, уменьшают уровень системного воспаления, поэтому влияют не только через механическое снижение веса. Основные метаболические эффекты:

• Сахарный диабет 2 типа. У значительной части пациентов показатели нормализуются, потребность в препаратах снижается. Улучшение нередко наступает еще до существенной потери веса, за счет гормональных изменений и роста чувствительности тканей к инсулину;
• Артериальная гипертензия. Гипертония становится управляемой, снижается сосудистый риск. Улучшается липидный профиль, кровь становится менее атерогенной;
• Синдром обструктивного апноэ сна. Реже становятся остановки дыхания, уходит дневная сонливость;
• Жировой гепатоз. Уменьшается жировая инфильтрация печени, и орган постепенно восстанавливает функцию;
• Суставы и позвоночник. Снижается механическая нагрузка, уменьшаются боли;
• Репродуктивная функция. У женщин восстанавливается цикл, у мужчин растет уровень тестостерона.

Работа с чувством голода

При продольной резекции удаляют участок желудка, вырабатывающий гормон голода грелин. Это меняет не силу воли, а физиологию, и постоянное желание есть, знакомое всем, кто сидел на строгих диетах, ослабевает. Именно поэтому формирование нового пищевого режима идет легче, чем во время очередной диеты, ведь организм перестает сопротивляться.

Малоинвазивность и сроки восстановления

Современные вмешательства выполняются лапароскопически, через несколько проколов в брюшной стенке, без большого разреза. Малая травма тканей означает меньше боли и быстрое возвращение к обычным делам. Вставать разрешают в тот же или на следующий день. Выписка обычно происходит через три или пять дней, а к легкой работе возвращаются примерно через две недели.

О чем важно знать заранее

Бариатрическое вмешательство это серьезная операция, сильно изменяющая анатомию и физиологию пищеварения, это требует большой работы пациента после операции, и несоблюдение рекомендаций может привести к печальным последствиям, и знать их нужно заранее.

Ни один из перечисленных ниже пунктов не служит поводом отказаться от лечения, но каждый стоит понимать до принятия решения. Успех во многом определяется тем, насколько пациент готов к новому образу жизни.

Необратимость и пути назад

Продольная резекция необратима, удаление части желудка отменить нельзя. Гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование считаются условно обратимыми, потому что теоретически конструкцию можно перестроить, но это отдельная сложная операция. Полностью обратимы только установка внутрижелудочного баллона и бандажирование, и это стоит осознать до вмешательства, а не после.

Пожизненные ограничения

Объем пищи за один прием ограничен постоянно. Есть придется небольшими порциями, медленно и тщательно пережевывая, а пить отдельно от еды. Часть продуктов переносится хуже, возможны изжоги, запоры или диарея. Сладкое и жирное после шунтирующих операций может вызывать демпинг-синдром, то есть слабость, потливость, сердцебиение и жидкий стул вскоре после еды. По разным оценкам с ним сталкиваются от 10 до 30 процентов пациентов.

Дефициты и прием витаминов

После шунтирующих вмешательств снижается всасывание витаминов и микроэлементов, поэтому препараты принимают постоянно, а после билиопанкреатического шунтирования в повышенных дозах. После продольной резекции всасывание не нарушается, но прием обязателен в течение одного или двух лет, дальше возможен курсовой прием. Схему подбирают по анализам, а не по общей рекомендации, ведь без этого развиваются дефициты питательных веществ, а первые симптомы неспецифичны. Это слабость, выпадение волос, онемение в конечностях и боли в костях.

Риски и осложнения

Бариатрическая операция является вмешательством под наркозом, и осложнения возможны. При лапароскопическом доступе их частота ниже, чем при открытых операциях.

Особенность бариатрии в том, что большинство рисков управляемы. Вероятность осложнений снижают тщательное предоперационное обследование, компенсация хронических болезней, профилактика тромбозов и наблюдение в стационаре с реанимацией. Статистика осложнений заметно отличается у центров с разным опытом, поэтому ее стоит спрашивать на консультации. Важна и готовность клиники действовать быстро, ведь чем раньше замечено осложнение, тем проще его лечить.

Избыток кожи и внешность

При потере десятков килограммов кожа не всегда сокращается полностью, чаще это касается живота, плеч и внутренней поверхности бедер. Вопрос пластической коррекции обсуждают после стабилизации веса, обычно не раньше чем через год. Это отдельная операция со своей стоимостью, чаще всего абдоминопластика.

Психологическая адаптация

Лишний вес не только физическая проблема. Еда перестает быть привычным способом справляться со стрессом, и этот механизм приходится заменять другим. В первые месяцы возможны раздражительность и чувство потери, даже когда вес уходит хорошо. Помощь психолога и связь с людьми, прошедшими через то же самое, облегчают этот период. В ряде центров для этого есть группы поддержки пациентов.

Возврат веса

Операция создает условия для снижения веса, но не отменяет правил. После достижения минимального веса у части пациентов возвращается от 5 до 10 процентов потерянного, и это считают вариантом нормы. Значительный возврат обычно связан с нарушением режима питания и низкой активностью. Полностью исключить обратный набор невозможно, но при регулярном наблюдении проблему замечают рано.

Плюсы и минусы каждого метода

Универсально лучшей операции нет. Выбор методики зависит от индекса массы тела, сопутствующих болезней и состояния желудочно-кишечного тракта. У каждого метода есть свои сильные и слабые стороны.

Стоимость и сопровождение

Финансовая сторона тоже входит в список минусов, и считать ее нужно целиком, а не по цене одной операции:

• Дополнительное обследование перед вмешательством. Оплачивается отдельно, выполненное по месту жительства обычно принимают;
• Сама операция. Существенную долю составляют расходные материалы, то есть сшивающий аппарат и кассеты к нему;
• Медицинское сопровождение после выписки. Контрольные осмотры, анализы и помощь специалистов нужны не разово, а в течение всего первого года;
• Витамины и минеральные комплексы. После шунтирующих операций расходы на них становятся постоянными;
• Пластическая коррекция. Нужна не всем, но при большой потере веса ее стоит закладывать в планы.

Реабилитация и наблюдение входят в лечение, а не дополняют его. Именно поддержка в первый год определяет, удержится ли результат. Уточняйте заранее, входят ли контрольные визиты в цену, и держите контакт врача для срочных вопросов между визитами. Актуальные цены по каждому методу собраны в разделе стоимость лечения.

Что пробуют до операции

Хирургическое лечение ожирения рассматривают не первым шагом. Сначала идут консервативные методы, и у них тоже есть свои плюсы и минусы.

Логика простая. Чем выше степень ожирения и чем тяжелее сопутствующие болезни, тем сильнее чаша весов склоняется в сторону хирургии. Здоровый вес сам по себе снимает часть диагнозов. При первой степени вопрос об операции обычно не стоит вовсе, при третьей консервативные методы редко дают стойкий эффект. Подробный разбор всех вариантов есть в статье про лечение ожирения.

Кому операция показана

Взвешивать за и против имеет смысл только при наличии показаний, поэтому первый фактор в этом разговоре диагноз и степень ожирения. Критерии в российской и международной практике совпадают:

• индекс массы тела 40 и выше, даже без сопутствующих заболеваний;
• индекс массы тела 35 и выше в сочетании с болезнями, связанными с весом, среди которых диабет и апноэ сна;
• неэффективность консервативного лечения, когда снизить вес удается, а удержать не выходит;
• необходимость быстро снизить вес перед другим вмешательством, ортопедической операцией или трансплантацией органа, когда избыточная масса создает прямые противопоказания.

В расчет берут наибольшее зафиксированное значение индекса, а не текущее. При индексе массы тела ниже 35 хирургическое лечение обычно не рассматривают, соотношение пользы и рисков смещается не в пользу операции.

Кому не подходит

Относительные противопоказания часто снимаются после лечения основного заболевания, и тогда операция становится возможной. Отдельно стоит сказать о пациенте, не готовом к пожизненному наблюдению. Технических препятствий к операции здесь нет, но неготовность соблюдать режим относят к относительным противопоказаниям, и результат такого лечения предсказуемо хуже.

Что может сделать пациент, чтобы перевесили плюсы

• Пройти полное обследование. Большая часть ранних осложнений связана с недооцененным исходным состоянием здоровья;
• Скомпенсировать хронические болезни до операции. Давление, сахар и апноэ управляемы, и это снижает риски;
• Разобраться с питанием заранее. Навык есть медленно и небольшими порциями осваивается проще до вмешательства, чем после. Стоит хотя бы раз пройти этот режим в течение недели и оценить, насколько он посилен;
• Настроиться на наблюдение. Контрольные осмотры и анализы в послеоперационном периоде не формальность, а возможность вовремя заметить дефицит;
• Обсудить ожидания с доктором. Реалистичная цель по весу и понимание сроков снимают половину разочарований. Полезно заранее записать вопросы и взять историю болезни на прием.

Так делать или нет

Решение принимают, сравнивая два риска, риск самой операции и риск длительной жизни с тяжелым ожирением. При третьей степени и сопутствующих болезнях второй риск выше, и именно поэтому хирургическое лечение включено в клинические рекомендации.

Оценить соотношение в конкретной ситуации может только врач после комплексного обследования. В доказательной медицине учитывают возраст, состояние пищеварительной системы, перенесенные операции, принимаемые препараты и планы на беременность. На консультации разбирают показания, подбирают метод и честно проговаривают, что изменится навсегда.

Записаться можно на прием бариатрического хирурга, очно или онлайн. Полный разбор методов собран в разделе бариатрические операции, а список подготовки опубликован на странице обследования. О том, как устроена жизнь после вмешательства, есть отдельная статья.

Записаться на консультацию