Шунтирование желудка: что это и как влияет на диабет

✓ Проверено врачом

Абагян Армен Эдуардович

Бариатрический хирург, к.м.н., высшая категория · клиническая база РГНКЦ им. Пирогова

Стаж с 2000 г. · 5000+ операций

★★★★★23 отзыва на ПроДокторов

Записаться на консультацию

При ожирении помогут

Операции при ожирении → Шунтирование желудка → Рукавная резекция желудка → Внутрижелудочный баллон →

Шунтирование желудка, или гастрошунтирование, относится к бариатрическим операциям при тяжелом ожирении. Хирург создает из верхней части желудка маленький резервуар и соединяет его с тонкой кишкой. Часть желудочно-кишечного тракта, или ЖКТ, при этом выключается из работы. Разбираем простыми словами, как устроена операция и какие бывают виды шунтирования. Отдельно расскажем, кому она подходит, как влияет на сахарный диабет и чем отличается от резекции.

Что такое шунтирование желудка и суть методики

Принцип операции проще ее техники, ведь слово шунт означает обходной путь. При гастрошунтировании пища идет в обход большей части желудка, двенадцатиперстной кишки и начального отрезка тощей кишки. Удаления желудка при этом не происходит, орган остается в животе, но в переваривании пищи больше не участвует.

Хирург отделяет от верхней части желудка небольшой резервуар, который вмещает от 30 до 50 миллилитров. К нему присоединяют петлю тонкой кишки, и из пищеварения выключается, по словам врача, от двух до двух с половиной метров кишечника. Отключенная часть желудка вместе с привратником продолжает выделять пищеварительные соки, и они попадают в кишку ниже места соединения. Основные функции пищеварительной системы при этом сохраняются.

Врач относит шунтирующие операции к комбинированным. Они сочетают уменьшение рабочего объема желудка и отключение части кишки, поэтому влияют на обмен веществ сильнее, чем операции, которые только уменьшают желудок.

Как желудочное шунтирование помогает похудению

Причина снижения веса после шунтирования кроется сразу в нескольких механизмах. Эти механизмы работают вместе:

• Ограничение объема. Маленький желудок быстро наполняется, и человек наедается порцией, которая раньше казалась бы перекусом;
• Снижение всасывания. Пища проходит мимо участка кишки, где усваивается значительная часть калорий, поэтому организм получает из еды меньшее количество калорий;
• Гормональная перестройка. Когда еда без задержки оказывается в тонкой кишке, резко растет уровень кишечного гормона GLP-1, который вызывает насыщение и надолго снижает аппетит.

Гормональный механизм считается главной особенностью гастрошунтирования. Аналогичный механизм используют современные препараты для похудения, а операция запускает этот путь без лекарств, и у многих пациентов эффект держится годами. Поэтому постоянный сильный голод после шунтирования обычно не беспокоит.

Разновидности гастрошунтирования

Существует несколько вариантов операции, и методику подбирают под конкретного пациента. Различные варианты отличаются числом соединений желудка с кишкой и силой влияния на всасывание.

Шунтирование по Ру

Классический вариант операции назван по имени швейцарского хирурга Цезаря Ру. Накладывают два анастомоза, и пищеварительные соки встречаются с пищей ниже места соединения. Методика дает предсказуемый результат по весу и одновременно работает как антирефлюксная защита, поэтому ее выбирают при выраженной изжоге.

Минигастрошунтирование с одним анастомозом

В мини-варианте анастомоз только один, поэтому приставка мини относится к технике, а не к результату. Время операции меньше, а вероятность несостоятельности швов ниже, при этом по снижению веса метод сопоставим с классическим шунтом. Цена одного соединения состоит в том, что у части пациентов желчь забрасывается выше и появляется желчный рефлюкс. Мини-шунт на короткой петле, при котором выключают около 20 сантиметров кишки, врач не выполняет. Такой подход нефизиологичен и в мировой практике не прижился.

Билиопанкреатическое шунтирование

Эту операцию считают самой мощной в хирургии ожирения. Желудок уменьшают, а тонкую кишку перестраивают так, что желчь и сок поджелудочной железы встречаются с пищей только на коротком конечном отрезке. Результат по весу максимальный, но значительная доля съеденного не усваивается. Поэтому белка нужно не меньше 90 граммов в сутки, а витамины и микроэлементы принимают пожизненно под строгим контролем анализов.

Показания к бариатрическому шунтированию

Критерии отбора на бариатрическую операцию общие для женщин и мужчин. Хирургическое лечение морбидного ожирения рассматривают при индексе массы тела более 40, то есть при ожирении третьей степени. Его предлагают и человеку с индексом более 35, если есть связанные с ожирением заболевания. К ним относятся артериальная гипертензия, апноэ сна, болезни суставов, жировая болезнь печени и нарушения обмена веществ.

Шунтирующие операции технически сложнее, и по словам врача, их выполняют при определенных условиях:

• как второй этап при сверхожирении, когда выполнить операцию сразу опасно;
• сочетание ожирения с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ, и упорные эзофагиты, при них выбирают классический шунт по Ру;
• повторная операция при недостаточном результате продольной резекции, когда ее переделывают в шунт.

Шунт также предпочтительнее при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводе Барретта. Врач подчеркивает, что это не означает бесполезности резекции при диабете или метаболическом синдроме. Окончательное решение принимают всегда после обследования, а иногда выбор меняется уже во время операции.

Противопоказания к операции

Общие для всех бариатрических вмешательств противопоказания такие:

• онкологическое заболевание в активной стадии;
• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;
• тяжелые психические расстройства, которые не поддаются коррекции, алкогольная и наркотическая зависимость;
• расстройства пищевого поведения;
• беременность и кормление грудью;
• декомпенсация сопутствующих болезней, в том числе сердечно-сосудистых, острые инфекции и тяжелые нарушения свертываемости крови.

У самого шунтирования есть собственные ограничения, и тогда чаще выбирают рукавную резекцию. Шунт категорически не рекомендуют при постоянном приеме определенных групп препаратов, действие которых после выключения кишки нельзя предсказать, например средств для разжижения крови. Его не делают при таких патологиях, как фиброз и цирроз печени или воспалительные заболевания кишечника. Выраженный спаечный процесс после многих операций на животе делает выделение кишки трудным и долгим. У курящих язвы в зоне соединения возникают в разы чаще, поэтому при прочих равных от шунта отказываются.

Подготовка к шунтированию

Подготовка начинается с консультации, где врач проводит оценку истории веса, сопутствующих болезней и принимаемых лекарств, а затем назначает индивидуальную программу диагностики.

Особенность подготовки к шунту в обязательной гастроскопии, ведь после операции большая часть желудка станет недоступна для осмотра. В обследование входят ЭКГ, эхокардиография, флюорография и дуплексное сканирование вен нижних конечностей, а по показаниям пациента консультирует кардиолог. Хронические болезни к моменту госпитализации должны быть скомпенсированы, при необходимости с коррекцией терапии. Полный перечень исследований опубликован на странице обследования перед операцией.

Методика проведения операции

Шунтирование выполняют через лапароскопический доступ, то есть инструменты вводят в брюшную полость через несколько небольших проколов. Открытых операций врач не делает, потому что лапароскопия наносит тканям меньшую травму. Оперативное вмешательство проходит под общим наркозом при участии анестезиолога, а его длительность составляет около полутора часов. Основные этапы операции такие:

• Создание малого желудка. Сшивающим аппаратом отделяют небольшой резервуар в верхней части желудка;
• Подготовка петли кишки. Хирург отмеряет нужную длину тонкой кишки с учетом анатомии конкретного пациента;
• Наложение анастомоза. Кишку соединяют с малым желудком, а механические швы дополнительно укрепляют вручную.

Иногда выполнение плана корректируют прямо на операционном столе, например при выраженных спайках или обнаруженном поражении печени. Тогда хирург может перейти на рукавную резекцию, и такие варианты обсуждают с пациентом заранее.

Послеоперационный период и реабилитация

После классического шунтирования в стационаре проводят три или четыре дня, после минигастрошунтирования два или три. Первые сутки за пациентом внимательно наблюдает медицинский персонал. Ходить начинают уже в день операции, чтобы предупредить тромбозы. Сильной боли обычно нет, а умеренный дискомфорт первых дней убирают обезболивающими.

К обычной работе большинство возвращается через три недели, а при тяжелом физическом труде позже. Нагрузки наращивают постепенно по рекомендации врача, и медицинское наблюдение продолжается весь первый год, а пациент остается на связи с врачом.

Питание и витамины после операции

Послеоперационную диету и рацион расширяют по этапам, которые назначает врач. В первые дни пьют воду маленькими глотками и едят жидкую пищу, затем переходят на протертую. Переход на твердую еду происходит примерно через три или четыре недели. Белок ставят на первое место, ориентир составляет от 60 до 80 граммов в сутки, а белковыми продуктами служат нежирное мясо, рыба, яйца и творог. Белок нужен, чтобы вместе с жиром не терять мышечную массу.

Новый режим питания строится на небольших порциях. Сладкое, жирные блюда и алкогольные напитки ограничивают, чтобы не спровоцировать демпинг-синдром, а овощи и фрукты вводят постепенно. Поскольку часть кишечника выключена, всасывание витаминов и микроэлементов снижается навсегда. Поливитаминные комплексы, витамин D и кальций принимают постоянно, а витамин B12 и железо добавляют по результатам анализов. Врач формулирует это правило так, что сколько пациент будет жить, столько будет пить витамины. Подробнее о добавках рассказано в статье про витамины после бариатрии.

Эффективность шунтирования желудка

Главная цель операции касается здоровья, а не только килограммов. После гастрошунтирования вес снижается от 12 до 18 месяцев, быстрее всего в первые три или четыре месяца. В итоге уходит от 80 до 85 процентов лишнего веса, и это один из самых сильных результатов в бариатрии.

Вместе с килограммами обычно нормализуется давление, улучшаются сон и работа суставов, а у многих уходят храп и апноэ во сне. Многие отказываются от части препаратов от гипертонии, и качество жизни заметно улучшается. По разным данным, около 85 процентов пациентов удерживают достигнутый результат в долгосрочной перспективе. У остальных со временем происходит частичный набор веса, как правило, при возврате к прежнему образу жизни и питания.

Как шунтирование влияет на диабет

При наличии сахарного диабета 2 типа врач отдает предпочтение шунтирующим операциям, то есть минигастрошунтированию и классическому шунту по Ру. Они считаются более жесткими и чаще улучшают течение диабета, чем продольная резекция. Уровень глюкозы и другие показатели обмена веществ начинают улучшаться уже через несколько недель, еще до серьезной потери веса. Причина в том, что кишечные гормоны активнее стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой.

Полная ремиссия диабета наступает примерно у 60 или 70 процентов пациентов, а значительное улучшение у 80 или 90 процентов. Многим удается отказаться от части сахароснижающих таблеток и нормализовать холестерин, а схему лечения после операции пересматривают вместе с эндокринологом. При этом врач подчеркивает, что от резекции не стоит отказываться, если шунт выполнить нельзя. После нее диабет тоже регрессирует, особенно на начальных стадиях. Подробнее об операции рассказано на странице гастрошунтирования.

Беременность после шунтирования

Лишний вес часто нарушает репродуктивную функцию женщины, и после похудения забеременеть обычно становится легче. Беременность откладывают минимум на 12 месяцев, пока идет активное снижение веса, а точный срок врач назначает по анализам. Если женщина хочет родить ребенка в ближайшее время, врач может предложить резекцию, потому что после нее проще корректировать дефициты. Схему витаминов перед зачатием заранее согласуют с врачом.

Преимущества шунтирования

У гастрошунтирования есть сильные стороны, из-за которых его выбирают при тяжелом ожирении и диабете:

• потеря от 80 до 85 процентов избыточного веса;
• сильный эффект при сахарном диабете 2 типа и метаболическом синдроме;
• устранение изжоги после шунтирования по Ру.

Недостатки и последствия шунтирования желудка

Слабые стороны операции стоит взвесить вместе с врачом до вмешательства:

• пожизненный прием витаминов и регулярный контроль анализов;
• операция технически сложнее резекции и требует опыта хирурга;
• выше риск язвы анастомоза, особенно у курящих.

Возможные осложнения

Любое хирургическое вмешательство несет риски, и шунтирование не исключение. Из-за снижения всасывания без добавок возможна витаминная и минеральная недостаточность, которая ведет к анемии и остеопорозу. Отдельная проблема касается гастроэнтероанастомоза, то есть соединения желудка с кишкой, где может произойти образование язвы. Развитие поздних осложнений отслеживают на послеоперационных осмотрах, а соблюдение схемы витаминов уменьшает побочный эффект сниженного всасывания. В раннем периоде возможна несостоятельность швов в зоне соединения, а позже сужение, или стеноз, желудочно-кишечного анастомоза.

Как у любой полостной операции, возможны кровотечения, инфекционные осложнения и в редких случаях повторные вмешательства. Специфические последствия шунтирования связаны с новой анатомией:

• Язва анастомоза. Она появляется примерно у 1,5 процента пациентов, а у курящих вероятность растет до 20 или 25 процентов;
• Демпинг-синдром. После сладкой или очень калорийной еды появляются неприятные ощущения, такие как слабость, потливость, тошнота и сердцебиение. Эти симптомы проходят при дробном питании без простых углеводов;
• Дефицит питательных веществ. Из-за выключенного участка кишки выше вероятность нехватки витаминов, микроэлементов и белка, что проявляется слабостью и выпадением волос;
• Камни в желчном пузыре. При быстром снижении веса они иногда образуются, поэтому состоянию пузыря уделяют внимание на УЗИ;
• Непроходимость. Она может возникнуть из-за спаек или внутренних грыж, и повторяющаяся боль в животе после еды требует срочной медицинской помощи;
• Желчный рефлюкс. Он характерен для минигастрошунтирования и у большинства корректируется питанием и препаратами.

После шунтирующих операций у части пациентов бывает жидкий стул из-за отключения кишки, и иногда он требует лечения. Врач отмечает, что крайне редко при изнуряющей диарее приходится удлинять участвующую в пищеварении часть кишечника. Профилактика осложнений строится на полном обследовании, правильном питании и пожизненном приеме витаминов. Подробнее о рисках рассказано в статье о плюсах и минусах бариатрической операции.

Что лучше, шунтирование или резекция желудка

Главное отличие операций в механизме действия. Рукавная резекция убирает большую часть желудка вместе с зоной, которая вырабатывает грелин, а кишечник не затрагивает. Шунтирование сохраняет желудок, но за счет изменения пути пищи сильнее перестраивает обмен веществ.

Универсально лучшей операции не существует. Если нет особых показаний к шунту, чаще выбирают продольную резекцию как более физиологичную и с более низким риском дефицитов. При необходимости ее переделывают в шунт вторым этапом. Подробнее о ней рассказано на странице продольной резекции желудка, а сравнение всех методов собрано в разделе бариатрические операции.

Консультация специалиста и куда обращаться

Выбор между шунтированием, минигастрошунтированием и резекцией зависит от степени ожирения, диабета, состояния печени и пищевода, принимаемых лекарств и привычек пациента. Такое решение для здоровья принимает специалист после личной консультации. Прием ведет бариатрический хирург Армен Эдуардович Абагян, записаться можно на очную или онлайн консультацию. Врач разберет вашу ситуацию, поэтому на прием стоит взять результаты последних анализов и список постоянных препаратов.

Записаться на консультацию